3月12日，海南医学院第二附属医院（以下简称“海医二院”）肝胆胰外科在医院各部门、各团队的大力支持和积极配合下，成功应用针状刀十二指肠乳头部开窗，为一位89岁高龄患者实施ERCP下胆道支架植入术，解除该患者胆道梗阻，挽救生命。
腹痛呕吐皮肤突然变黄，特殊身体形态增加手术风险
来自澄迈的韦爷爷，今年89岁了，脊柱严重后凸畸形，平时不能直起腰，不能躺平，给他的生活造成诸多不便，但经过这么多年，乐观的他却笑着说已经习以为常。3月初他突然出现头晕头痛，伴有腹痛呕吐，而且皮肤也变黄了。家人紧急将其送到了当地医院，经超声检查，提示为胆囊结石，肝内外胆管扩张，在当地医院进行了输液治疗，但韦爷爷的情况并没有好转。为求进一步诊治，家人急忙带着韦爷爷来到了海医二院。
入院后，医生结合韦爷爷实际病情，迅速安排相关检查。可韦爷爷的长期脊柱侧弯加之年事已高，连做CT检查都是难事，正常人躺平就可以做，可他却需要找各种体位和角度，尝试很多次，才能拍一张CT。好不容易完成了所有检查，根据韦爷爷的检查结果，海医二院肝胆胰外科团队进行了病例讨论。考虑是胆总管下段梗阻引起的黄疸，即肝脏分泌胆汁无法顺利排出至肠道内，滞留于胆道系统的胆汁，逆流入血引起黄疸。此时能够帮助到韦爷爷诊治的只有PTCD（经皮经肝胆道穿刺引流）和ERCP放置胆道支架引流两种方法，与家属商议后，家属考虑到PTCD会给韦爷爷带来诸多不适，决定采用ERCP留置胆管支架的治疗方案。
“这个手术等不了，老人家黄疸指数达到了230μmol/L，约为正常成人的14倍，不做手术肯定会危及生命。”肝胆胰外科冉博主任医师说道。可又一个难题摆在了医生的面前，脊柱严重弯曲使得韦爷爷的身体结构变形，内脏空间状态异于常人，而且也不能配合手术体位，还是高龄老人，极大地增加了手术难度。
多学科商讨难题，摒弃常规操作另寻妙法
鉴于韦爷爷特殊的身体形态，海医二院组成了以肝胆胰外科为主的医疗团队，同时邀请心内科、神经内科、麻醉科、呼吸内科及消化内镜科等多个科室对韦爷爷进行联合会诊，会诊专家认为：韦爷爷的腹部空间因脊柱侧弯极度畸形变得十分狭小；加之有心肺循环系统基础疾病，手术、麻醉风险非常大，手术操作必须“速战速决”。
韦爷爷的病情发展快，家属也十分紧张。为尽快安排韦爷爷实施手术。肝胆胰外科主任李鹏多次带领团队积极与放射科、麻醉科、消化内镜科等科室沟通，抓紧完善术前检查，协调手术排期。在医院MDT（多学科联合会诊）团队全面评估下，做好手术预案并充分沟通取得家属同意后，由冉博主任医师主刀，为韦爷爷行内镜胆管支架植入、胆汁引流术（EMBE技术）。
“这么大年纪全麻，心脏、循环方面的风险很大，术前心衰指标也偏高，”为韦爷爷麻醉的甘友医师说，“我们为此做了充足的术前准备和严谨的术中处理，包括老人代谢慢注意药物用量，加强气道循环管理、循环监测、有创动脉监测，以及对可能产生的严重低血压等状况都做好了应对预案。”
当内镜进入韦爷爷的十二指肠后，手术室里的医护人员不由得倒吸一口凉气，因为韦爷爷的脊柱弯曲导致胃肠道严重变形，进镜困难。而韦爷爷的十二指肠乳头因为肿瘤，严重下垂变形，导致无法经十二指肠乳头口插入胆总管。如果内镜下放置胆道支架不成功，韦爷爷则需要行经皮肝穿胆道引流术（PTCD），体外引流胆汁，这意味着胆汁中有用的成分会全部跟着丢失，同时因为在身上放置体外引流装置，很容易引发感染，影响正常生活。如果选择继续尝试，手术、麻醉的风险极大。
手术怎么做，还做不做，这个问题交到了主刀医生冉博手上。危急时刻冉博主任医师果断决定以针状刀在乳头根部开窗，经开窗处置入胆道支架。手术团队配合默契，立即响应，仅用一分钟顺利成功将导丝插入胆管，瞬间大量白胆汁流出。迅速经导丝置入胆道支架，位置满意，胆道通畅，手术成功。
“因为ERCP是韦爷爷最好的选择，胆道穿刺引流不仅生活质量会下降，生活的尊严也会损失。”在紧急时刻，必须快速做出判断，准确进行操作。“正是因为病人没有退路，所以我们医生更要全力以赴。”
术后第二天下床，ERCP术成为胆胰疾病患者的福音
“仿佛就是睡了一觉，我都不知道自己手术做完了，什么伤口都没有。”韦爷爷开心地说道。术后第二天，韦爷爷就可以下床活动，原本一家人悬着的心彻底放了下来。
冉博主任医师表示，ERCP属微创手术，是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。ERCP被称之为消化内镜皇冠上的明珠，主要由于技术难度高、风险系数大、加之学习周期长等特点。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD)、内镜下胆汁内引流术（ERBD)，胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗。
与传统开腹手术相比，ERCP具有明显的创伤小、出血少、恢复快、无痛苦、疗效显著、住院周期短等优点，此外，值得一提的是，对于很多高龄患者、基础疾病多不耐受传统手术患者而言，ERCP是最佳的选择。并且此技术可以有效避免胆管狭窄、肠道粘连、肠梗阻等并发症的出现。
ERCP术中对于常规方法不成功，胆道插管困难的患者，可采取针状刀进行预切开以提高成功率。但针状刀前端锋利，在预切开的过程中由于肠道蠕动或术者操作不当，易发生出血、穿孔的风险。故需要由熟练操作者进行，要求术者具备果断的决策力，准确的判断力，高超的控镜能力。本次韦爷爷手术采用的针状刀，用“点射式”新方法进行预切开。相比传统方法创面更小，达到真正的超级微创，极大地提高了手术的安全性，可显著降低手术出血、穿孔等并发症。
海医二院肝胆胰外科目前已经进入了肝胆胰脾微创治疗新时代，部分技术达到省内先进水平。在海医二院成熟的消化内镜平台、优秀的MDT团队和技术团队、经验丰富的专家的共同努力下，每年可完成近300例ERCP手术，处于省内领先地位。通过一步步探索、一点一滴开拓，实实在在解决了诸多临床实际问题，为患者提供了更具个性化的诊疗方案与更加优质的就医体验。（谭莹）
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