高龄老人髋部骨折可导致30%-50%的患者死亡，被称为“人生的最后一次骨折”。前不久，三亚市人民医院老年病科与华西医院老年髋部骨折围术期MDT团队连线，通过远程会诊讨论，协力为三亚一位94岁高龄老人顺利接受股骨粗隆间骨折手术、进行重症肺炎、呼吸衰竭、心功能不全精准治疗，使老人得以很快下地行走并康复出院。
三亚市是国家安宁疗护试点城市，但老年医学学科薄弱，深度领办三亚市人民医院的华西团队，依靠国家老年疾病临床医学研究中心、华西老年医学中心这一国家队的实力，以华西理念构建三亚老年病救治体系，为“天涯海角”的老年人提供了良好的老年病健康保障。
用华西理念引领三亚老年医学发展
2021年5月，四川大学华西医院入驻并深度领办三亚市人民医院，同年11月由四川大学华西医院老年医学中心/老年科科主任、国家老年疾病临床医学研究中心副主任吴锦晖担任学科主任，华西医院老年医学中心/老年科教授丁群芳担任常驻专家并派驻三亚市人民医院老年病科工作为起点，开启了从转变观念、培养能力入手，提升三亚市人民医院老年病科学科水平的新阶段。
多学科团队协作、老年综合评估、老年综合征管理是老年病临床的三大核心技术，丁群芳教授针对三亚老年患者围手术期管理存在问题和老年患者住院期间吸入性肺炎的常见状况，组建了“老年髋部骨折围术期多学科管理”、“老年吞咽障碍评估和管理”两个MDT团队。通过线下指导、以及线上病案讨论，与华西医院老年病科的老年髋部骨折MDT团队合作，为三亚老年骨折患者制定诊疗方案。“高龄老年髋部骨折患者的围术期管理，是一个复杂的系统工程，手术只是治疗的一个重要部分。我们针对老年患者多病共存、脏器功能储备下降、老年综合征等问题，依据国际国内的指南和共识，开展全面而有重点的评估和维护，帮助患者顺利度过围术期，降低因骨折而造成的肺部感染、心脑血管事件、深静脉血栓、谵妄、营养不良、褥疮等并发症，减少患者的失能、长期卧床和家庭照护负担。”丁群芳说。“老年吞咽障碍评估和管理MDT”涵盖了老年病科、老年护理、老年康复、临床药学部、营养科、消化科（内镜）、耳鼻喉科等专业方向和学科，针对老年患者住院期间因吞咽功能障碍造成的误吸、吸入性肺炎的常见状况，该MDT团队固定在每周四上午开展讲座，学习老年吞咽障碍的评估、老年临床综合管理、心理照护、营养管理、误吸窒息救治技术、康复治疗技术、老年吸入性肺炎的临床诊治、护理技术要点、药物管理等，提高医护技人员对老年吞咽障碍的认知水平和管理能力。在华西团队推动下，三亚市人民医院构建老年模式病房，推进安宁疗护。2023年6月获批成为国家老年疾病临床医学研究中心（四川大学华西医院）海南分中心、海南省老年护理专业质控中心挂靠单位。
因地制宜发展三亚老年学科
三亚是热带国际休闲旅游城市，当地和旅游度假的老年人较多，形成独特的“候鸟现象”。为解决老人“多病共存、多药共用”难题，三亚市人民医院整合全院医疗、护理、营养、康复及药学等多学科团队，打造了具有老年医疗特色的综合门诊、老年护理门诊，开展慢性伤口护理、管路维护等专科服务。老年人急性期快速恢复病房（ACE）、安宁疗护病房是华西医院特色模式病房。三亚市人民医院派医护人员到华西总部学习后，组建了ACE一体化医护团队，制定了ACE单元工作制度、工作流程，形成ACE单元照护计划，让更多因急性疾病住院的者三亚老年患者“快速康复，重返家庭生活”。为推动建设安宁疗护试点工作，丁群芳教授指导三亚市人民医院建设了两间嵌入式安宁疗护模式病房，构建“医院－社区－家庭”的照护体系，以舒适照护为核心，开展芳香疗法，音乐疗法等护理技术，为老年患者提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，获得家属及患者认可。还宣传和引导老年患者建立生前预嘱或医疗预嘱，为临终患者提供舒缓治疗与临终关怀服务。
为推进老年医学学术交流，三亚市人民医院老年病科开展了老年综合评估、老年谵妄、老年肌少症、老年吞咽障碍、老年认知障碍等系列培训，在临床教学示范查房中引入华西医院老年病科临床病案讨论及死亡讨论的模式，提供华西线上教育平台，在本院HIS系统中引入华西本部CGA系统，线上实时连线观摩华西本部MDT讨论，专家手把手带领高年资医生参加高龄骨折患者的MDT讨论等。并且，柔性引进华西老年病专家9人，针对项目开展指导。每年举办国家、省市级继教项目或专题培训，举办三亚老年医学论坛，免费为琼南地区从事老年医疗护理人员提供学习和交流的平台。
让老年服务向基层延伸
三亚市基层医院、卫生院大多没有开设老年病科，缺乏老年病科医护培训体系和专科医生，缺少针对衰弱老人日常照护、功能康复、分层级的医疗照护模式，缺少与社区养老机构相互转诊的连续医疗服务模式、临终关怀医疗服务模式。三亚市人民医院在建设紧密型城市医疗集团过程中，专门成立老年医学研究成员单位网络联盟，签约13家医疗机构，探索建立与社区卫生服务机构之间双向转诊的流程及规范，积极推广老年医疗照护的新理念，开展认知障碍、跌倒、便秘、尿失禁等防治适宜技术，开展老年常见病、慢性病、口腔疾病的筛查干预和健康指导，做到老年疾病和功能障碍早发现、早诊断、早治疗，促进老年人功能健康和活力。
老年人往往多病，有各种老年综合征，年龄越大失智失能概率越高。在华西医院引领下，三亚市人民医院老年病科积极推广老年综合评估技术，每年送医护到四川大学华西医院进修，并且已经有9名医护取得老年能力评估师资格证书。三亚市人民医院正在逐步协助社区卫生院建立老年综合评估室，普及老年综合评估技术，与社区机构合作提供老年延续性医疗、护理服务，上门送药、管道护理等，为老年人提供线上、线下咨询服务，满足了老年人医疗护理服务需求，得到患者、家属、社会认可。（刘泽林 刘贵祥）
文章链接：https://www.ehnjk.com/article/5242.html